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香港两名护士停呼吸机累死病人病人护士香港

2018-11-28 12:59:36

香港两名护士停呼吸机累死病人|病人|护士|香港

人民8月3日电 香港玛嘉烈医院两名护士于5月为病人转送病区期间,因短暂停用呼吸机而令病人死亡。玛嘉烈医院2日公布调查报告,认为事故涉及人为判断落差,护士需要加强培训及警觉性。2名涉事护士已返回工作岗位,有待院方作人事程序跟进。香港医管局表示,已收到并接纳调查结果及报告提出的建议。当局会责成玛嘉烈尽快落实各项建议,避免同类事件再发生。

据香港《文汇报》报道,这次严重医疗事故涉及一名在玛嘉烈医院荔景康复大楼疗养、患有罕见的晚期运动神经元疾病的57岁女病人。已留院8个月的女病人呼吸衰竭,需要透过无创伤性呼吸辅助器(BiPAP)面罩,接受氧气治疗。在5月26日,2名护士将病人运送到同一病房内的另一病格,以进行病房清洁及消毒。有关护士基于病人当时的临床情况稳定,血含氧量正常,以及预期转送过程短暂,判断病人可以“拔喉”暂停氧气治疗。惟病人在转送期间情况转坏,终于同日离世。

高估停氧能力 已接受培训复工

香港独立调查委员会2日完成调查,认为事故涉及人为判断落差。肇事的2名护士具备9年以上经验,曾接受使用BiPAP的培训,亦曾照顾同类病人,对氧气治疗的指引,及运送危重病人的规程有所认知。由于病人在事发当日早上,可短暂停止BiPAP以进行面部清洁及吸入药物治疗,加上其临床情况稳定及血含氧量正常,故2名护士高估了病人过床过程中,停止氧气治疗的承受能力。2名护士对病人离世深感歉意及难过,并休假一段时间。其后二人再接受培训,现时在上司的督导下重回工作岗位,有待院方作人事程序跟进。

委员会评估,事故亦涉及在荔景康复大楼工作的护士,较少接触BiPAP,以致出现判断落差,故认为有需要加强医护人员使用BiPAP的培训,并提醒他们注意运送危重病人的指引,以提高警觉性。鉴于现时医管局的BiPAP使用指引,只适用于慢性支气管炎病人,故委员会建议扩大有关指引以涵盖更多临床情况,包括运动神经元疾病引起的呼吸衰竭。而指引亦应列明短暂停止使用BiPAP,和因治疗或检查而需在院内运送BiPAP病人的措施。

医管局接纳报告 促医院履行建议

香港医管局表示接纳调查结果及报告提出的建议,并会责成玛嘉烈医院尽快落实各项建议,避免再发生同类事件。玛嘉烈医院行政总监董秀英再次向病人家属致歉及致以深切慰问,又指院方已加强员工的警觉性及培训,举办4次研讨会介绍无创伤性呼吸辅助器的守则。有关个案已转交死因裁判官跟进。

小区组织协会病人权益干事彭鸿昌认为报告可以接受。他表示,涉事的荔景康复大楼较少患有运动神经元疾病的病人,护士未必能立即察觉病人异常情况。对于2名涉事的护士已返回工作岗位,彭鸿昌认为,只要护士重新接受足够培训,并有人督导临床工作,返回岗位没有问题。

(原标题:香港2护士停呼吸机累死病人 医管局关注调查情况)

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